廃車依頼

廃車調査依頼フォーム

「廃車らぶ」にアクセスいただき、誠にありがとうございます。廃車に関して調査をご希望のお客様は下記フォームより受け付けております。
※車検証をご準備の上、入力された方がスムーズに行えます。

下記フォームに必要事項をご記入の上、[確認して次の画面へ進む]ボタンを押してください。

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基本情報

※ お名前 漢字でご記入ください （姓）   （名）
郵便番号 半角数字で3桁と4桁に分けてご記入ください 〒  - （例：999-9999）
※ 都道府県
ご住所 市区町村以下をご記入ください マンション名等をご記入ください
※ メールアドレス 半角英数字でご記入ください
※ お電話番号 半角数字でご記入ください  -  -
FAX番号 半角数字でご記入ください  -  -

車情報

※ 車種 （例：スカイライン）
グレード （例：GT-R）
色 （例：黒）
※ 初年度登録 車検証の初度登録年月をご確認ください
走行距離
※ 車検      ありの場合    
ミッション
エンジンは始動しますか？
※ 自走可能ですか？
備考

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